WARFARIN

 

Tên chung quốc tế: Warfarin.

Mã ATC: B01A A03.

Loại thuốc: Chống đông máu kháng vitamin K.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén: 1; 2; 2,5; 3; 4; 5; 6; 7,5; 10 mg warfarin natri.

Bột đông khô warfarin natri, lọ 5 mg, hòa với 2,7 ml nước cất pha tiêm để có dung dịch chứa warfarin natri 2 mg/ml.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Warfarin natri là thuốc chống đông máu nhóm coumarin, dễ tan trong nước, do vậy có thể dùng tiêm hoặc uống.

Warfarin ngăn cản sự tổng hợp prothrombin (yếu tố đông máu II), proconvertin (yếu tố VII), yếu tố anti hemophilia B (yếu tố IX) và yếu tố Stuart - Prower (yếu tố X) bằng cách ngăn cản sự hoạt động của vitamin K vốn cần thiết cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu này ở gan. Thời gian bán thải của các yếu tố này rất khác nhau, tác dụng phòng đông máu của warfarin thường bắt đầu xuất hiện trong vòng 24 giờ, nhưng có thể phải 3 - 4 ngày mới đạt tác dụng cao nhất. Tác dụng dự phòng huyết khối thường đạt sau 5 ngày. Nếu cần tác dụng nhanh, dùng heparin ngay lúc đầu dùng warfarin cho đến lúc đạt được kết quả mong muốn.

Warfarin uống được hấp thu nhanh và hoàn toàn. Tất cả các thuốc chống đông máu nhóm coumarin liên kết mạnh với protein huyết tương (98 - 99%). Nửa đời thải trừ 22 - 35 giờ, chủ yếu qua thận sau khi chuyển hóa ở gan bởi cytochrom P₄₅₀. Chuyển hóa này có thể bị ức chế bởi một số thuốc như cimetidin ức chế, gây nguy cơ chảy máu nguy hiểm. Một số thuốc khác ức chế chuyển hóa warfarin như propafenon, làm tăng nồng độ warfarin trong máu khoảng 40% và làm tăng thời gian prothrombin một cách tương ứng. Một ví dụ khác là: Amiodaron, làm tăng nồng độ warfarin; do amiodaron có thời gian bán thải rất dài, tới 50 ngày, nên có thể gây tương tác trầm trọng sau khi đã ngừng điều trị. Phải luôn luôn coi trọng nguy cơ tương tác thuốc. Sau khi ngừng dùng warfarin, prothrombin trở lại bình thường trong vòng 4 - 5 ngày.

Chỉ định

Ðiều trị ngắn hạn:

Huyết khối tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi cấp tính, lúc bắt đầu điều trị phối hợp với heparin. Phòng huyết khối cho người bệnh phải bất động kéo dài sau phẫu thuật.

Nhồi máu cơ tim cấp: Phòng huyết khối tĩnh mạch, phẫu thuật và hỗ trợ điều trị tiêu cục huyết khối.

Phòng bệnh dài hạn:

Người bệnh huyết khối tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi tái phát.

Bệnh tim có nguy cơ nghẽn mạch như rung thất, thay van tim, người bệnh thiếu máu cục bộ thoảng qua, nghẽn mạch não.

Bệnh mạch vành (cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim).

Chống chỉ định

Người bệnh không chịu hợp tác tốt (không tuân thủ các chỉ định của thầy thuốc).

Huyết áp cao ác tính. Rối loạn cầm máu nặng, bệnh gan nặng, xơ gan, chứng phân mỡ.

Suy thận nặng. U, loét đường tiêu hóa hoặc đường niệu sinh dục (dễ làm chảy máu). Có chấn thương cấp hoặc mới phẫu thuật ở hệ thần kinh trung ương.

Tuy nhiên, một số người bệnh nếu cần vẫn được dùng thuốc để điều trị, nhưng phải thật thận trọng.

Thận trọng

Tránh hoàn toàn tiêm bắp, vì có nguy cơ ổ tụ máu.

Một vài yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc: Chế độ ăn uống, du lịch, môi trường.

Theo dõi chặt chẽ người bị bệnh gan, suy tim nặng, rung nhĩ, cường giáp, sốt.

Người cao tuổi dễ có nguy cơ chấn thương nặng (ví dụ gãy xương đùi) và thay đổi sinh lý ở các mô dưới da và khoang khớp, có thể làm chảy máu lan tỏa không kiểm soát được.

Các yếu tố sau có thể làm tăng tác dụng của warfarin và cần giảm liều, đó là những người bị sút cân, người cao tuổi, ốm nặng, suy thận, ăn thiếu vitamin K.

Các yếu tố có thể cần phải làm tăng liều duy trì: Tăng cân, ỉa chảy, nôn, dùng nhiều vitamin K, chất béo và dùng một số thuốc.

Cần làm các xét nghiệm cần thiết khi thay đổi dạng thuốc.

Tác dụng của warfarin bị vitamin K làm đảo ngược.

Thời kỳ mang thai

Warfarin và các chất chống đông máu thuộc nhóm cumarin qua được hàng rào nhau - thai và gây loạn dưỡng sụn xương có chấm, chảy máu và thai chết lưu. Warfarin còn làm tăng nguy cơ xuất huyết ở người mẹ trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ. Không khuyến cáo dùng các thuốc chống đông máu nhóm cumarin trong thai kỳ. Nếu cần phải dùng thuốc chống đông máu trong khi mang thai, nên dùng heparin, vì thuốc này không qua nhau thai.

Thời kỳ cho con bú

Warfarin không bài tiết qua sữa mẹ nên dùng được cho người cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Thường gặp, ADR > 1/100

Chảy máu.

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Tiêu hóa: Ỉa chảy.

Da: Ban đỏ.

Bộ phận khác: Rụng tóc.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

Tuần hoàn: Viêm mạch.

Da: Hoại tử.

Lưu ý:

Nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại nặng, kể cả đe dọa tính mạng, là do liều lượng không tương ứng với thời gian prothrombin (thời gian Quick). Do đó, theo dõi liên tục thời gian prothrombin là điều tuyệt đối cần thiết đối với người bệnh điều trị bằng warfarin. Tương tác với các thuốc khác là yếu tố gây nguy cơ khác cũng phải được quan tâm cẩn thận.

Trước khi bắt đầu điều trị, bao giờ cũng phải loại trừ nguy cơ chảy máu thực thể, như loét, u ở đường tiêu hóa.

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng: Có thể uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Khi không uống được thuốc (nôn sau phẫu thuật) thì tiêm tĩnh mạch. Liều uống và liều tiêm tĩnh mạch đều giống nhau. Phải tiêm chậm và liên tục trong 1 - 2 phút vào một tĩnh mạch ngoại biên. Pha thuốc trong lọ thuốc với 2,7 ml nước cất pha tiêm vô khuẩn. Trước khi tiêm cần kiểm tra không được có vẩn đục, không biến màu. Sau khi pha, thuốc bền vững ở nhiệt độ phòng trong vòng 4 giờ. Bỏ thuốc đã pha dùng không hết.

Phải dùng thuốc vào cùng thời điểm đã quy định trong các ngày. Nếu lỡ quên, không dùng thuốc một lần thì phải dùng thuốc bù ngay tức khắc trong ngày. Không được dùng gộp hai liều thuốc (liều bù quên và tiếp theo) vào cùng một thời điểm.

Liều dùng: Liều dùng được xác định cho từng người, phụ thuộc vào INR (tỷ số chuẩn hóa quốc tế).

               Thời gian Quick của người bệnh

INR =   --------------------------------------------- = PTR^(ISI)

                 Thời gian Quick chuẩn                                            

PT= thời gian Quick.

PTR= tỷ số giữa thời gian Quick của người bệnh chia cho thời gian Quick chuẩn.

ISI là chỉ số độ nhạy quốc tế (của thromboplastin được dùng so với thromboplastin chuẩn quy chiếu quốc tế). Như vậy ISI của mẫu theo định nghĩa bằng 1.

INR của người bình thường < 1,2. Nếu INR > 5: Nguy cơ chảy máu mạnh.

Liều đầu tiên thông thường 5 - 10 mg/ngày trong 2 ngày đầu, sau đó điều chỉnh dựa vào kết quả xác định INR. Người cao tuổi thường dùng liều ban đầu thấp. Khi cần chống đông nhanh thì dùng heparin trong những ngày đầu tiên (tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da). Việc điều trị bằng warfarin có thể hoặc đồng thời với heparin, hoặc bắt đầu sau heparin.

Liều duy trì: Phần lớn người bệnh được duy trì với liều 2 - 10 mg/ngày.

Thời gian điều trị phụ thuộc vào từng người. Thông thường, liệu pháp chống đông phải kéo dài khi nguy cơ tắc mạch đã qua.

Phạm vi dao động của INR được khuyến cáo:

INR = 2,0 - 3,0: Phòng huyết khối - nghẽn mạch cho người bệnh nội hoặc ngoại khoa có nguy cơ cao; điều trị huyết khối tĩnh mạch gần và nghẽn mạch phổi, phòng nghẽn mạch toàn thân ở người bệnh rung nhĩ, bệnh van tim, đặt van tim sinh học hoặc nhồi máu cơ tim cấp.

INR = 3,0 - 4,5: Phòng nghẽn mạch ở người đặt van tim cơ học hoặc ở người nghẽn mạch toàn thân tái phát.

Giám sát PT/INR định kỳ: PT/INR phải được xác định trước khi điều trị. Trong 2 tuần đầu, xác định hàng ngày hoặc 2 đến 3 lần mỗi tuần. Sau đó, hàng tháng ở bệnh nhân đã được cân bằng hoặc 1/2 tháng một lần, nếu thấy cần.

Tương tác thuốc

Phải rất thận trọng khi dùng các thuốc chống đông máu đường uống, phối hợp với các thuốc khác.

Tác dụng của warfarin có thể tăng lên khi dùng với: Amiodaron, amitryptylin/nortriptylin, steroid làm đồng hóa, azapropazon, bezafibrat, cefamandol, cloral hydrat, cloramphenicol, cimetidin, clofibrat, co- trimoxazol, danazol, dextropropoxyphen, dextrothyroxin, dipyridamol, erythromycin, feprazon, glucagon, latamoxef, metronidazol, miconazol, neomycin, oxyphenbutazon, phenformin, phenylbutazon, phenyramidol, quinidin, salicylat, sulfonamid (ví dụ: sulfaphenazol, sulfinpyrazon), tamoxifen, tolbutamid và triclofos, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, urokinase, vitamin E, vaccin chống cúm.

Tác dụng của warfarin có thể tăng lên hoặc giảm đi bởi: phenytoin, ACTH, corticoid.

Tác dụng của warfarin có thể giảm khi dùng với rượu (nghiện rượu), aminoglutethimid, barbiturat, carbamazepin, ethclorvynol, glutethimid, griseofulvin, dicloralphenazon, methaqualon, primidon, rifampicin thuốc ngừa thai loại uống chứa oestrogen, spironolacton, sucralfat, vitamin K.

Ðộ ổn định và bảo quản

Bảo quản viên nén trong lọ kín, tránh ánh sáng, ở nhiệt độ 15 - 30⁰C.

Bảo quản lọ bột pha tiêm ở nhiệt độ 15 - 30⁰C, tránh ánh sáng. Sau khi đã hòa thành dung dịch tiêm, phải sử dụng trong vòng 4 giờ, không được để tủ lạnh và vứt bỏ dung dịch không sử dụng hết.

Khi hòa tan warfarin natri trong natri clorid 0,9% hoặc glucose 5%, dung dịch có thể bị hấp phụ bởi polyvinyl clorid. Sự hấp phụ sẽ giảm khi chỉnh pH của dung dịch từ 6,7 lên 7,4.

Bình chứa bằng polyethylen hoặc thủy tinh không hấp phụ dung dịch warfarin.

Tương kỵ

Không thêm bất kỳ một chất nào vào dung dịch tiêm warfarin.

Dung dịch tiêm warfarin natri tương kỵ với adrenalin hydroclorid, amikacin sulfat, metaraminol tartrat, oxytocin, promazin hydroclorid, tetracyclin hydroclorid, vancomycin hydroclorid.

Quá liều và xử trí

Nếu chảy máu hoặc khả năng chảy máu xảy ra, tạm ngừng warfarin, nếu cần, truyền huyết thanh mới hoặc thay toàn bộ máu. Cho dùng vitamin K, uống hoặc tiêm 5 - 10 mg.

Thông tin qui chế

Warfarin có trong danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam ban hành lần thứ 4 năm 1999.

Thuốc độc bảng B.