KETAMIN
Tên chung quốc tế: Ketamine.
Mã ATC: N01A X03.
Loại thuốc: Thuốc mê
không thuộc loại barbiturat.
Dạng thuốc và hàm
lượng
Ketamin tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp dưới dạng
ketamin hydroclorid. Liều lượng được tính theo
ketamin base.
Lọ 20 ml (10 mg/ml), dung dịch được pha
đẳng trương với natri clorid.
Lọ 10 ml (50 mg/ml), 5 ml (100 mg/ml).
Hai loại sau có chứa thêm phemerid
(benzathonium clorid) 1: 10000 làm chất bảo quản.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Ketamin có tác dụng gây mê phân lập
do cắt đứt chọn lọc những con đường
hội tụ ở não, thuốc gây dịu thần kinh và
làm mất trí nhớ trong đó người bệnh vẫn
có vẻ tỉnh nhưng cách biệt với môi trường,
bất động và không cảm thấy đau. Với liều
thấp không đủ gây mê, ketamin có tác dụng giảm
đau có thể do tương tác với các amin sinh học
và opiat. Bình thường ketamin không ảnh hưởng trên
các phản xạ ở họng và thanh quản;
trương lực cơ vẫn bình thường hoặc
hơi tăng.
Tác dụng kích thích hô hấp và tim mạch
của ketamin có thể sử dụng cho những người
có nguy cơ cao trong sốc do giảm thể tích máu. Thuốc
có tác dụng giãn phế quản và do đó cũng có thể
dùng cho những người bị hen phế quản và
điều trị hen bằng thở máy. Tác dụng giống
giao cảm bị ức chế nếu đã dùng trước
các thuốc kháng acetylcholin. Có thể sử dụng tác dụng
giảm đau của ketamin để hỗ trợ cho gây
tê từng vùng hay trong các trường hợp chấn
thương rộng. Trên lâm sàng ketamin thường phối
hợp với đa số thuốc mê thông thường và
các thuốc giãn cơ nếu hô hấp cuả người
bệnh vẫn được duy trì.
Tiêm tĩnh mạch liều 2,0 mg/kg có
tác dụng gây mê để phẫu thuật trong vòng 1 phút
sau khi tiêm và kéo dài tác dụng 5 - 15 phút. Tiêm bắp liều
10 mg/kg có tác dụng gây mê để phẫu thuật trong 3
- 5 phút sau khi tiêm và kéo dài tác dụng 12 - 25 phút. Ðể kéo dài
thời gian gây mê hay giảm đau có thể tiếp tục
truyền nhỏ giọt ketamin.
Dược động học
Ketamin hấp thu nhanh sau khi tiêm và phân
bố nhanh vào các mô được tưới máu tốt kể
cả não. Nghiên cứu trên súc vật cho thấy ketamin tập
trung nhiều ở mô mỡ, gan và phổi. Nửa đời
phân bố khoảng 7 - 11 phút và thể tích phân bố khoảng
3,3 lít/kg. Ketamin chuyển hóa ở gan tạo thành chất
chuyển hóa có hoạt tính. Các đường chuyển hóa
khác là phản ứng hydroxyl hóa vòng cyclohexan và liên hợp với
acid glucuronic. Tuy nhiên tác dụng gây mê có thể chấm dứt
khi có sự phân bố lại nồng độ thuốc từ
não đến các tổ chức ngoại vi: 90% liều
được bài xuất ra nước tiểu trong đó
có khoảng 4% dưới dạng ketamin nguyên vẹn, 5%
được thải trừ theo đường phân. Nửa
đời thải trừ là khoảng
2 - 3 giờ và tốc độ thanh thải là 1,3 lít/phút.
Chỉ định
Gây mê để chẩn đoán hay phẫu
thuật ngắn mà không yêu cầu phải gây giãn cơ; gây
mê sau đó duy trì mê bằng các thuốc khác, và gây mê bổ
sung. Ketamin có giá trị đặc biệt trong gây mê nhiều
lần ở trẻ em.
Các lĩnh vực áp dụng đặc
biệt hay các loại hình thủ thuật:
Khi ưa chuộng sử dụng tiêm
bắp.
Cắt bỏ mô hoại tử,
băng bó gây đau, ghép da ở người bị bỏng,
và cả các phẫu thuật nông khác.
Các kỹ thuật chẩn đoán thần
kinh như bơm hơi chụp não, chụp não thất, làm
tủy đồ và chọc ống sống.
Các kỹ thuật chẩn đoán và
mổ mắt, tai, mũi, mồm, kể cả nhổ
răng.
Gây mê ở người có nguy cơ
thấp suy sụp chức năng sống, hay phải tránh
gây suy sụp chức năng sống, nếu có thể.
Các kỹ thuật chỉnh hình
như nắn xương kín, đóng đinh xương
đùi, cắt cụt và sinh thiết.
Soi đại tràng sigma tiểu phẫu
thuật hậu môn và trực tràng, cắt bao quy đầu
và xoang chân lông.
Các thao tác đặt catheter vào tim.
Mở tử cung lấy thai, thuốc gây cảm ứng
mê khi không bị tăng huyết áp.
Gây mê ở người hen, hoặc làm giảm thiểu
những nguy cơ bị cơn co thắt phế quản
hay cần phải gây mê ngay khi đang bị co thắt phế
quản.
Chống chỉ định
Không dùng thuốc ở những người bị
cao huyết áp vì sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, kể
cả những người có tiền sử tai biến mạch
máu não. Không chỉ định cho người bệnh bị
sản giật hay tiền sản giật.
Thận trọng
Chỉ được dùng thuốc tại bệnh
viện dưới sự hướng dẫn của các thầy
thuốc gây mê có kinh nghiệm, trừ trường hợp
cấp cứu.
Giống như đối với mọi thuốc
mê, phải có sẵn các trang bị hồi sức để
cấp cứu.
Các barbiturat và ketamin tương kỵ nhau về mặt
hóa học do tạo thành tủa, vì vậy không tiêm cùng một
bơm tiêm.
Dùng barbiturat và/hoặc thuốc ngủ cùng với
ketamin có thể kéo dài thời gian hồi phục.
Trong thời gian hồi phục có thể có hiện
tượng mê sảng cấp. Tỷ lệ phản ứng
này có thể giảm bớt nếu giảm thiểu kích thích
người bệnh bằng lời và bằng xúc giác,
nhưng vẫn phải theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
Không nên dùng ketamin cho những người dễ bị ảo
giác hoặc rối loạn tâm thần.
Ketamin có thể gây tăng nhãn áp và
không dùng khi có tổn thương ở mắt hay tăng
nhãn áp.
Vì các phản xạ họng và thanh quản thường
vẫn hoạt động, nên tránh kích thích họng bằng
cơ học, trừ khi đã dùng thuốc giãn cơ.
Mặc dù đã có báo cáo về khả năng hít phải
chất cản quang khi dùng ketamin trong gây mê thực nghiệm,
song trên thực tế lâm sàng ít khi có vấn đề này.
Nên theo dõi liên tục chức năng tim trong quá trình
gây mê ở những người bệnh có cao huyết áp
hay suy tim mất bù.
Vì đã có trường hợp tăng áp lực dịch
não tủy trong khi gây mê bằng ketamin, nên cần phải
lưu ý đặc biệt đối với những
người bệnh có áp lực dịch não tủy tăng
trước khi gây mê.
Nên tiêm liều tĩnh mạch trong thời gian 60
giây, nếu nhanh hơn có thể gây hiện tượng suy
hô hấp tạm thời hoặc ngừng thở.
Trong các phẫu thuật có gây đau nội tạng,
nên dùng ketamin phối hợp với một thuốc giảm
đau nội tạng.
Dùng thận trọng đối với người
nghiện rượu và nhiễm độc rượu cấp.
Khi dùng ketamin người cho bệnh ngoại trú,
không nên cho về khi chưa hồi phục hoàn toàn khỏi
cơn mê.
Thời kỳ mang thai
Nghiên cứu ảnh hưởng của ketamin trên
thai nhi khi dùng thuốc trong lúc đẻ cho thấy liều
lớn hơn 2 mg/kg có thể gây suy yếu và làm tăng
trương lực cơ trẻ sơ sinh. Với liều
thấp hơn (0,25 - 0,5 mg/kg) tuy an toàn trong giảm đau,
song vẫn phải thận trọng.
Thời kỳ cho con bú
Chưa có tài liệu nào nói về những tai biến
xảy ra ở người. Tuy nhiên vì nửa đời thải
trừ của ketamin là 2,17 giờ ở những người
bệnh không dùng thuốc trước đó, cho nên sau khoảng
11 giờ, không còn thấy thuốc trong huyết
tương của người mẹ nữa. Vì vậy cho
bú sau thời gian này sẽ không có một lượng ketamin
đáng kể gây tác dụng dược lý ở trẻ.
Tác dụng không mong muốn
(ADR)
Thường gặp, ADR > 1/100
Tim mạch: Huyết áp có thể tăng. Mức
độ tăng huyết áp thay đổi từ 20 - 25% so
với trước khi gây mê. Nhịp tim nhanh cũng thường
thấy sau khi dùng ketamin.
Thần kinh: Tăng trương lực cơ, có các
biểu hiện cử động co cứng và giật rung
đôi khi giống như cơn động kinh. Những biểu
hiện này không phải do mức độ gây mê còn nhẹ
và không cần tăng thêm thuốc mê.
Tâm thần: Các phản ứng cấp gồm mê sảng,
đặc trưng bởi những giấc mơ sống
động (vui vẻ hay không vui vẻ) hoặc ảo
tưởng có hay không kèm theo hoạt động tâm thần
vận động, được biểu hiện bằng
lú lẫn và hành vi kích động, ảo thị giác. Thường
gặp nhiều hơn ở những người bệnh
trong khoảng 15 - 45 tuổi. Mặc dù những giấc
mơ và ảo giác thường bị mất đi khi tỉnh
dậy nhưng một số người có thể hồi
tưởng lại vài tuần sau phẫu thuật.
Biểu hiện khác: Run, phát âm ngọng.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Tim mạch: Nhịp tim chậm, hạ huyết áp.
Hô hấp: Suy hô hấp, có thể dẫn tới ngừng
thở nếu tiêm tĩnh mạch quá nhanh hoặc tiêm liều
cao.
Tâm lý: Giống như ở trên đối với những
người bệnh dưới 15 tuổi và trên 65 tuổi.
Tiêu hóa: Nôn nhưng thường không nặng.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Tim mạch: Loạn nhịp tim.
Hô hấp: Co thắt thanh quản hay các dạng tắc
đường hô hấp khác.
Tiêu hóa: Ăn không thấy ngon,buồn nôn hoặc nôn.
Nhãn khoa: Nhìn đôi, rung giật nhãn cầu (nháy mắt),
tăng nhẹ nhãn áp.
Biểu hiện khác: Ðau chỗ tiêm, ban đỏ tạm
thời và/hoặc ban dạng sởi.
Hướng dẫn cách xử
trí ADR
Có một số biện pháp có thể làm giảm các
phản ứng cấp:
Cho uống trước lorazepam 4 mg hoặc diazepam 10
mg.
Tiêm tĩnh mạch diazepam 0,15 - 0,3 mg/kg vào cuối thời
gian gây mê hay midazolam 125 microgam/kg 3 phút trước lúc khởi
mê.
Dùng liều khởi đầu không quá 2 mg/kg và duy trì
mê với liều 0,5 - 1 mg/kg.
Truyền tĩnh mạch nhỏ giọt liều thấp.
Dùng glycopyrolat thay cho atropin hoặc scopolamin trong tiền
mê.
Duy trì gây mê bằng các thuốc khác.
Ðiều trị các phản ứng không mong muốn:
Ðối với suy hô hấp hay ngừng thở: Nên hỗ
trợ hô hấp bằng máy trước khi dùng các thuốc
hồi sức.
Ðối với phản ứng cấp nguy kịch:
Dùng barbiturat có tác dụng ngắn hay cực ngắn.
Liều lượng và
cách dùng
Cho người lớn, người cao tuổi và trẻ
em:
Gây mê toàn thân:
Liều khởi đầu:
Tiêm tĩnh mạch liều duy nhất 1 - 2 mg/kg trong
60 giây hoặc truyền tĩnh mạch nhỏ giọt dung
dịch ketamin 0,1% trong dextrose 5% hay natri clorid 0,9% với tốc
độ truyền nhỏ giọt trong khoảng 20 ml/phút bằng
kỹ thuật nhỏ giọt (microdrop). Không nên dùng quá 4,5
mg/kg.
Tiêm bắp: 5 - 10 mg/kg, không nên dùng quá 13 mg/kg.
Liều duy trì:
Tiêm tĩnh mạch một lần, tiêm nhắc lại
nửa liều khởi đầu nếu cần; hoặc
truyền nhỏ giọt với tốc độ 10 - 50
microgam/kg với tốc độ 1 - 2 mg/phút. Liều duy trì
phụ thuộc vào yêu cầu gây mê của người bệnh
và dùng thêm thuốc mê khác. Những vận động co cứng
và giật rung có thể xảy ra trong khi gây mê không có nghĩa
là cần phải dùng thêm ketamin.
Tiêm bắp lặp lại một nửa liều khởi
đầu khi cần thiết.
Gây mê thêm vào gây tê tại chỗ: Tiêm
tĩnh mạch 5 - 30 mg (tối đa 30 mg) trước khi
dùng thuốc tê tại chỗ. Có thể tiêm nhắc lại
khi cần thiết.
Tác dụng dịu thần kinh và giảm đau:
Tiêm tĩnh mạch khởi đầu là 200 - 750
microgam (0,2 - 0,75 mg)/kg trong 2 - 3 phút, sau đó tiếp tục
truyền tĩnh mạch 5 - 20 microgam (0,005 - 0,02 mg)/kg/phút.
Tiêm bắp khởi đầu là 2 - 4
mg/kg, sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch 5 -
20 microgam/kg/phút.
Tương tác thuốc
Khi dùng phối hợp với tubocurarin và atracurium,
ketamin làm tăng tác dụng ức chế thần kinh cơ
của các thuốc này.
Dùng ketamin cùng với theophylin làm tăng nguy cơ gây
cơn động kinh và nhịp tim nhanh.
Nên dùng thận trọng ketamin đối với
người bệnh đang dùng hormon giáp trạng vì có nguy
cơ tăng huyết áp và nhịp tim nhanh.
Các thuốc mê đường hô hấp loại
halogenhydrocarbon như enfluran, halothan, isofluran và methoxyfluran có
thể kéo dài nửa đời thải trừ của
ketamin. Vì vậy khi dùng phối hợp với các thuốc
này có thể làm chậm sự hồi phục của
người bệnh sau gây mê.
Các thuốc chống cao huyết áp hay ức chế
thần kinh trung ương kể cả những thuốc
dùng để tiền mê hay khởi mê, bổ sung hoặc
duy trì mê có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp
và/hoặc ức chế hô hấp khi dùng kết hợp với
ketamin.
Ðộ ổn định
và bảo quản
Thuốc được bảo quản
dưới 40OC, tốt nhất là 15 - 30OC
trừ khi có yêu cầu đặc biệt của nơi sản
xuất. Tránh ánh sáng và nóng, tránh đóng băng.
Dung dịch 1 mg/ml ketamin trong dextrose 5% hay natri clorid
0,9% bền vững trong 24 giờ.
Tương kỵ
Không tiêm ketamin và barbiturat trong cùng một bơm tiêm vì
2 chất này tương kỵ nhau, sẽ tạo thành tủa.
Các nhà sản xuất Mỹ đề nghị khi cần phối
hợp ketamin với diazepam, nên dùng riêng biệt từng loại
và không trộn lẫn trong cùng một dụng cụ.
Quá liều và xử trí
Dùng quá liều có thể gây ức chế
hô hấp, vì vậy nên dùng biện pháp thông khí để hỗ
trợ. Trợ hô hấp bằng máy để duy trì độ
bão hòa oxygen thích hợp trong máu và đào thải carbondioxyd
thường được sử dụng hơn là dùng thuốc
hồi sức.
Ketamin có độ an toàn lớn, một số
trường hợp dùng quá liều ketamin không chủ định
(gấp 10 lần liều thường dùng) đã được
theo dõi trong một thời gian dài song vẫn được
hồi phục hoàn toàn.
Thông tin qui chế
Ketamin có trong danh mục thuốc thiết yếu Việt
Nam ban hành lần thứ tư năm 1999.
Thuốc độc bảng A.